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Resumen:

Las enfermedades vascular periféricas ( evp ) son parte de una triada de complicaciones que afectan al pie del paciente diabético. Su diagnóstico y tratamiento precoz podrá lograr prevenir serias complicaciones como las amputaciones digitales o del miembro inferior. El propósito de este articulo es presentar una revisión detallada de esta patología, su evaluación y tratamiento. [revista española de podología 1996]

Palabras clave:

Enfermedades vascular periféricas (evp), angiopatía, isquemia, gangrena

Incidencia

1. El 50% de los diabéticos tienen alguna evp entre los 10 y 15 añosdespués de diagnosticarse la diabetes.

2. 40.000 amputaciones son llevadas a cabo cada año en eeuu a pacientesdiabéticos. Estos son el 40 a 50% de las amputaciones no traumáticas

3. En 1979, kannel y mcgee publicaron que las evp son 3.8 veces mas frequentes en hombres diabéticos y 6.5 veces mas en mujeres diabéticas en comparación con los no diabéticos

4. Según el estudio framingham, un individuo con claudicación intermitente es 4 veces mas propenso a morir dentro de un año que uno que no lo tenga, el 26% de los pacientes estará vivo despues de 15 años. El individuo con esta condicion vivirá 10 años menos que un individuo sin ella

5. En 1980 melton et al encontraron que de 1073 pacientes diabéticos, el 8% tenía evp teniendo ausentes uno o mas pulsos al momento que se les diagnosticó la diabetes

6. Se ha estimado que un 15% de pacientes diabéticos tendrá alguna evp(demostrada por ausencia de pulsos) dentro de los primeros 10 años de diagnosticársela y un 45% dentro de los primeros 20 años

7. El 60% de todas las amputaciones de la extremidad inferior son hechas a pacientes diabéticos cuya edad supera los 65 años

8. Los diabéticos son 8 veces mas propensos a desarrollar gangrena que los no diabéticos

9. Bell ha demostrado que la gangrena es 53 veces mas propensa a ocurrir en hombres con diabetes y 71 veces mas propensa en mujeres diabéticas que en los no diabéticos

10. Según el instituto nacional de salud de eeuu el 15% de los diabéticos tienden a desarrollar ulceras. Después de amputarles una extremidad, la probabilidad de amputarles la segunda extremidad es de 15-33% en un plazo de 5 años y de 3-7% en un plazo de un año. La probabilidad de vida de un diabético que ha sido sometido a una amputación de esta segunda extremidad es de 33-50% en un término de 3 años.

Introducción

Cada año un immenso número de pacientes diabéticos pasan por el quirófano para practicarles algúna amputación en las extremidades inferiores, debidas a infecciones, oclusiones arteriales y gangrenas. Muchas de estas pueden ser prevenidas con una evaluación vascular y un tratamiento adecuado. Si a estos pacientes diabéticos se les reconoce precozmente los problemas y se les dá un seguimiento adecuado, prolongaremos la salud de sus extremidades inferiores.

Los trastornos metabólicos que ocurren en el paciente diabético producen una serie de complicaciones que pueden acortar la vida a este. Estas patologías, estan íntimamente relacionadas a nuestra profesión y son la angiopatía, la neuropatía y la immunopatía. Esta triada patológica la podemos encontrar en el paciente de alto riesgo, en solitario o interrelacionadas.

Los factores de riesgo tienden a acelerar estas condiciones dando como resultado complicaciones como úlceras, gangrenas, infecciones de tejidos blandos, osteomielitis, pie de charcot y amputaciones. Estas complicaciones son frecuentes en un pie diabético.

La enfermedad vascular periférica (evp) es la causa mas importante para que ocurran complicaciones como son la isquemia y la gangrena en el pie diabético. Los cambios vasculares que ocurren en el diabético tienen un mecanismo similar a los que le ocurren a los no diabéticos. En el diabético, factores de riesgo como la hipertensión, el tabaquismo, la hiperglucémia y la hipercolesterolemia entre otros actúan en estos mecanismos de una manera acelerada y exagerada Estos factores producen cambios en la macro y microcirculación produciendo aterosclerosis y cambios en la estructura y funcionamiento del sistema arterial.

Etiología

Macroangiopatia la oclusión ateromatosa se poduce por depositos de lípidos en la capa íntima de los vasos de gran y medio tamaño de una manera mas rápida que en no diabéticos. La isquemia en el diabético se dá mas frecuentemente en vasos como las aa. Tibiales y la peronea mas que en arterias como la femoral y la iliaca Debido a esto y a sus complicaciones, los pacientes diabéticos tienen una mortalidad cardiovascular mayor. Rara es la vez que la arterias del pie incluyendo la dorsalis pedis estén ocluidas. La isquemia producen manifestaciones y lesiones en la extremidad inferior que van desde la claudicación intermitente, dolor durante reposo (cuando la condición es mas severa) hasta la gangrena. Otra de las complicaciones de la macroangiopatía es la formación de trombos que al desprenderse de las paredes de la arteria se convierten en émbolos que se pueden alojar en otras arterias produciendo necrosis del tejido

El proceso de formación de depósitos de lípidos depende de factores hemodinámicos, humorales como la insulina, anormalidades de la capa íntima del endotelio y anomalías que ocurren en el metabolismo de lipoproteinas. Los factores hemodinámicos son responsables de la formación de placas lipoides en áreas donde la arteria se ramifica. Estas áreas tienden a acumular partículas y plaquetas debido al estrés hemodinámico haciendolas mas estrechas y rigidas, aunque debido a la circulación colateral, el flujo y la presión de sangre no disminuye en grandes proporciones. La presión se afecta cuando se produce una oclusión del 50% de la luz vascular. Vasos tales como las a. Peronea, la tibial posterior y la dorsalis pedis tienen una red de colaterales extensa lo que favorece la continuidad del riego sanguíneo en estas áreas, en caso que alguna de estas arterias se llegase a ocluir. Se estima que un 10% de la población de eeuu no tiene la a. Dorsalis pedis . Las lesiones del endotelio atraen células y sustancias como la interleuquina-1 (es secretada debido ala lesión e inflamación del endotelio) estimulando el proceso de adherencia y favoreciendo la formación de placas de ateroma.

Los altos niveles de insulina están relacionados con enfermedades isquémicas del corazón . Múltiples estudios demuestran una asociación entre los altos niveles de insulina, la aterosclerosis y las enfermedades cardíacas,por la cantidad de insulina inyectada subcutaneamente por los diabéticos exponiendolos a concentraciones altas de insulina en las arterias periféricas.

La necrosis de las placas fibrosas que se desprenden forman embolos que tienden a alojarse en otros vasos produciendo la oclusión. Mientras que las lipoproteinas vldl y ldl se encuentran en concentraciones normales en los diabéticos tipo i no es así en los diabéticos tipo ii. Además de contener triglicéridos, también contienen concentraciones de colesterol haciéndolas aterogénicas. En el ldl la síntesis de éstas aumenta en presencia de hiperglícemia mientras que la lipoproteina de alta densidad (vldl) se encuentra en bajas concentraciones en el diabético tipo ii.

Microangiopatía es el engrosamiento de la membrana basal del capilar como resultado de un defecto en la difusión de nutrientes del tejido normal.

Durante años, se ha creído que esto era debido a arteriosclerosis y proliferación endotelial, que ocasionaba la oclusión en la microcirculación. Diferentes autores como strandness, conrad,logerfo han hecho estudios en los cuales se ha observado que esto no ocurre en pacientes diabéticos. Si hubiera esta patología, la probabilidad de la reconstrucción arterial sería casi nula porque la perfusión tisular estaría comprometida. Lo que ocurre son cambios anatómicos en el lumen capilar que hacen que este aumente de diámetro afectando la velocidad, pero no el flujo de las células que transportan nutrientes y productos metabólicos. Esto se ha demostrado en capilares dérmicos y neurales de pacientes diabéticos. En pacientes diabéticos se produce un aumento en la glicalización de las proteínas de la membrana basal produciendo escapes de proteínas como la albumina y el ácido penténico de la membrana.

En cuanto a la difusión de oxigeno, esta no esta comprometida en ningún momento ya que se ha demostrado que presión transcutánea de oxigeno en un pie ulcerado es mayor que en el pie de un no diabético.

Un dato importante relacionado con la microangiopatía es la retinopatía y la nefropatía. La retinopatía es considerada la primera causa de cegera en eeuu. Esto se debe a alteraciones de los capilares retinianos como microaneurismas y destrucción de la barrera retinal-sanguinea que produce un aumento de la permeabilidad vascular de los capilares produiendo hemorragias y desprendimientos de la retina. El examen fundoscopico donde se examinan los campos retinales determina el grado de retinopatía del paciente.

Otra complicación microvascular es la nefropatía diabética donde se afectan las arteriolas glomerulares. En el segmento aferente de estas arterias se produce un aumento en la hialinización mayor que en los no diabéticos. Por lo tanto estos pacientes deben ser considerados de alto riesgo para la formación de úlceras.

Factores de riesgo:

  • Genética
  • Hipertensión
  • Edad
  • Tabaco
  • Duración de diabetes
  • Hipertrigliceridemia
  • Obesidad
  • Historial de amputaciones previas
  • Hiperglucémia
  • Situación socioeconómica baja
  • Hipercolesterolemia
  • Falta de ejercicio

El tabaco es la principal causa para desarrollar evp produciendo lesiones en el endotelio. En el estudio de framingham se demostró, usando 5209 individuos que el tabaco asociado con un problema en la tolerancia deglucosa e hipertensión son factores de riesgo para la evp (8). El tabaco está íntimamente relacionado a la enfermedad de buerger (tromboangitis obliterante). Esta enfermedad afecta a individuos principalmente a varones cuya edad varía entre los 20 y 40 años, y donde las arterias de medio tamaño son afectadas (12). En su mayoría esta enfermedad es seguida de algún evento traumático que acelera el proceso inflamatorio oclusivo. La cronicidad de esta enfermedad disminuye la tolerancia de los efectos vasoconstricores del tabaco. Si el paciente es diabético, la probabilidad de desarrollar úlceras y gangrena aumenta (1).

Manifestaciones Isquemicas:

  • Claudicación intermitente
  • Ausencia de pulsos pedios
  • Dolor en reposo
  • Atrofia de la piel
  • Enfriamiento de los pies
  • Piel lustrosa
  • Rubor en posición declive
  • Pérdida de vello en el pie
  • Blanqueamiento pédal en elevación*
  • Gangrena
  • Úlceras isquemicas
  • Síndrome del dedo azulL

* Retraso en el retorno venoso tras una elevación onicocriptosis dolor nocturno que se alivia al tener los pies en posicion declive

La claudicación intermitente dependerá del estado isquémico del músculo, siendo la oclusión proximal al dolor. Esta comienza cuando el flujo sanguíneo requerido por el músculo durante el el ejercicio no es el adecuado para poder desechar los despercios metabólicos debido a la arteriosclerosis y estos se acumulan produciendo dolor.

Una vez descansando el individuo, el flujo de sangre toma su tiempo para remover los metabolitos, entonces el dolor desaparece. El dolor se manifiesta en forma de adormecimiento o ardor principalmente en la pantorrilla mientras el individuo se ejercita. La claudicación intermitente es 4 veces más probable de ocurrir en pacientes diabéticos . Una forma de determinar cuan severa es la condición, es preguntar al paciente cuantos minutos puede caminar hasta que comienza el dolor. Cuanto menos puede caminar, mas severa es la claudicación.

El profesional debe estar atento a condiciones llamadas pseudoclaudicantes que se manifiestan de similar manera .la artritis, el dolor muscular y el dolor radicular causan dolor en la pierna que se alivia descansando, este dolor tarda mas tiempo en desaparecer que el de la claudicación. Otras condiciones que se manifiestan de similar manera son tromboflebitis, anemia y mixedema.

El dolor en reposo es una forma de isquemia mas severa que sucede cuando mas de una arteria esta ocluida. Esto ocurre cuando la resistencia en los vasos arteroscleroticos es alta y la sangre no llega a estos músculos produciendo un aumento en metabolitos. El paciente tiende a sentir alivio cuando deja la pierna colgada en reposo. Esto hace que la sangre, ayudada por la gravedad vuelva al sistema periférico vascular. En ocasiones el paciente presenta dolor en reposo sin tener historia de claudicación .

Las úlceras que aparecen en el pie diabético pueden ser isquémicas, neuropáticas o mixtas. Una detección temprana puede evitar una progresión tanto superficial como profunda de estas. Las úlceras isquémicas tienden a ser dolorosas, teniendo un centro necrótico, amarillento con una cavidad y margenes tienen una apariencia de vascularidad.

Es imperativo recordar que la curación de estas lesiones asi como el de laceraciones, e incisiones postquirúrgicas tienden a retrasarse en pacientes diabéticos si la vascularización no es la adecuada. Antes de llevar a cabo algún tipo de tratamiento como el desbridamiento de úlceras o alguna intervención quirúrgica, el podólogo tiene que asegurarse que el paciente tenga una circulación que no comprometa la recuperacion de este.

Gangrena

La progresión de la isquemia lleva a desarrollar gangrena. Esta se puede definir como la muerte y putrefacción del tejido. Se ha descrito que hasta un tercio de los diabéticos pueden tener pequeñas áreas de gangrena digital aún cuando los pulsos son palpables. La gangrena puede ser causada por una embolia, un trombo, condiciones vasoespáticas (sindrome de raynaud), traumas, temperaturas extremas o infecciones. La gangrena puede ser seca (aséptica) o húmeda (septica ).

La Gangrena Seca (necrosis coagulativa) se produce por oclusión arterial debido a la falta de nutrientes en la área afectada, dando una necrosis isquémica. El área estará seca, indurada, oscura y será dolorosa. Un área de demarcación entre el tejido muerto y el sano es característico de este tipo de gangrena.

Cuanto mas tiempo pase, esta se secará hasta el punto que se autoamputará. La gangrena seca se encuentran por lo general en el cara dorsal del pie. La condición del dedo azul es un tipo de gangrena donde el dedo, principalmente el 2º, 3º y 4º toman un color púrpura debido a una microembolia. La gangrena húmeda (necrosis liquefactiva) se produce por una infección bacteriana y necrosis del tejido profundo . Esta tendrá todas las caracteristicas de una infección. La destrucción de tejido se debe a la gran cantidad de humedad asociada al ambiente creado por la bacteria en el area.

La Gangrena Húmeda tiende a tener un mal olor caracteristico de infecciones anaeróbicas. El área de demarcación no es tan definida como en la gangrena seca. Esta puede progresar por otros tejidos y compartimentos del pie y de la pierna, si no se trata con antibioticos y desbridamiento agresivo. Depende de la bacteria que produzca la infección, se podrá detectar gases en la placa radiográfica.

La piel es un área donde se puede observar el progreso de estacomplicación. Tambien sirve de indicador en el caso que el paciente no se le haya diagnosticado la diabétes. Existen factores, tanto sistémicos como locales, que producen disminución de la presión de perfusión para que ocurran cambios y necrosis de la piel. Estos factores pueden ser la ausencia de sensibilidad, deformidades en puntos de apoyo, anormalidad en el mecanismo de inflamación aunque tuviese una microcirculación normal (recordar que tensión transcutánea de oxigeno es mayor en diabéticos). La disminución de perfusión favorece la destrucción de tejidos, provocando retraso de la curación de las lesiones y proporcionando un ambiente para la formación de úlceras.

Manifestaciones Cutaneas

Dishidrosis (piel seca y escamada) color - palidez, rubor, cianosis enfriamiento de la piel - al palpar usar el dorso de la mano atrofia - fisuras en talon y areas de carga, ulceras ausencia de vello onicriptosis y retraso en crecimiento de la uña hiperqueratosis el color de la piel es proporcional con la cantidad de perfusión arterial y con la saturación de oxigeno en el plexo venoso subpapilar. La presencia de blanqueamiento es asociada con una repentina oclusión arterial. Mientras que la aparición de rubor demuestra una patología arterial crónica. La textura de la piel se afecta por la hidratación, el estado circulatorio y por edema. En el paciente diabético esta será seca, escamosa, anhidrótica, propensa a fisuras. La brillantez que ocurre en la región tibial anterior es significativa de insuficiencia arterial. Una reducción significativa de temperatura podal es indicativo de isquemia. La insuficienca arterial hace que los nutrientes no lleguen a las estructuras dérmicas produciendo cambios estructurales en la piel, vello y uñas.

Los cambios que ocurren en las uñas (engrosamiento, aparición de surcos longitudinales y crecimiento lento) demuestran cambios isquémicos.

Evaluacion Vascular

Un estudio vascular se debe hacer sistemáticamente para lograr evaluar todos los aspectos de la circulación y poder diagnosticar la evp. Toda evaluación comenzará por preguntar al paciente una descripción del dolor (desde cuando lo tiene, cuando le comienza, progresión, factores que lo agravan y como se alivia). Para determinar la claudicación se le debe preguntar al paciente hace cuanto tiempo tiene el dolor, si el dolor se alivia al descansar, si el dolor aparece mas rápido que hace dos 0 tres meses. Si la claudicación es severa (5-10 minutos caminando), es necesario un examen vascular mas completo. Preguntar sobre dolor en reposo, su localización, si se alivia al colocarlos en posición declive; preguntarle al paciente su historial médico personal y familiar, actividades (vida sedentaria, deportes, caminar), consumo de tabaco (paquetes fumados diariamente ), situación socioecónomica, medicinas, alergias; preguntas tales como duración de la diabetes, fecha del último nivel de glucosa y cuál fue el resultado, si ha habido cambios sustanciales en los niveles; preguntas sobre la visión (si esta ha empeorado) no deben olvidarse de preguntar.

La evaluación de la piel del paciente debe ser detallada y documentada para poder compararla con proximas visitas del paciente, como la ausencia de vello, cambios tróficos, fisuras, onicocriptosis, onicomicosis. La palpación de los pulsos de la a. Dorsalis pedis, a. Tibial posterior, a.Poplitea deben ser comparados con los de la extremidad contralateral. La evaluación de los pulsos deben ser anotados de una manera sistemática: 0/4 una ausencia de estos, 1/4 pobre, 2/4 pulsos normales, 3/4 y 4/4 (cuando se pueden apreciar a simple vista).

Las pruebas samuel de elevación se combina con la de dependencia.El paciente se coloca en poscición supino con las piernas elevadas lomas alto posible por espacio de un minuto, se observa el color de la planta del pie. Esta puede variar desde rosado hasta un blanqueamiento indicativo de una posibilidad de insuficiencia arterial. Luego se coloca la pierna en poscición declive, el color debe retornar en 10 segundos. Si este se retrasa se debe sospechar de problemas arteriales. Estando el pie en esta ultima poscición, si se observa un rubor en el dorso del pie es indicativo de una inadecuada perfusión arterial, cuanto mayor sea la estenosis mas proximal se observará el rubor.

La prueba de retorno capilar tambien llamado tiempo de llenado del plexo venoso subpapilar, demuestra la perfusión que existe en la red capilar. Se aplica presión digital hasta blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color debera ser de 1-2 segundos; el retraso implica problemas arteriales.

La prueba de retorno venoso demuestra el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de la red capilar hacia el sistema superficial. Esto se hace teniendo la pierna en reposo, se aplica presión sobre una de las venas superficiales y se procede a elevar la pierna, esta se eleva por un minuto; al bajar la pierna la vena se debe de llenar en 10-20 segundos, de no hacerlo se determina la existencia de problemas con la perfusión.

El uso del doppler  ayuda en aquellas ocasiones donde el pulso no se encuentra debido a diferentes factores como por ejemplo el edema. El doppler se basa en el uso de señales eléctricas que producen ondas ultrasónicas que viajan atraves del tejido, estas al encontrar riego sanguíneo cambian la frecuencia que es la que se escucha por el amplificador. Es recomendado el uso de un gel que se aplique en el área donde se quiera aplicar el doppler.

Las presiones segmentarias  se usan para localizar áreas de oclusión usando la presión sistólica; esta demostrará la isquemia cuando las arterias estén ocluidas en mas de un 50%. Se basan en en el uso de manguitos de presión en areas como el tobillo, debajo y encima de la rodilla, muslo y el brazo.

Se encuentra el pulso de una arteria, se infla el manguito de presión y se desinfla poco a poco hasta escuchar el retorno del flujo arterial. El índice (presión sistólica del área examinada / presión sistólica del brazo) detectará el estado vascular del paciente. Los valores después de calcular el índice tobillo / brazo en el caso del tobillo son: mayor de 1.3---calcificación arterial debido a la dificultad de compresión

0.9-1.2 ------- No oclusión arterial

0.6-0.8 ------- Claudicación intermitente

0.4-0.6 ------ Asociado con dolor en descanso menor que 0.4—isquémia severa asociada con úlcera y gangrena.

Esta prueba se recomienda relizar a pacientes diabéticos con pulsos ausentes, úlceras isquémicas o con dolor de pierna de origen desconocido, también a diabéticos no insulino dependientes mayores de 40 años, pacientes insulino dependientes mayores de 35 años o con diabetes de mas de 20 años de evolución . Un dato importante al hacer las tomas de las presiones segmentarias es si existe una diferencia de mas de 20mmhg entre un segmento y otro de la misma extremidad, ya que es significativo de oclusión; si la diferencia es mayor de 10mmhg cuando se compara el mismo segmento entre las dos extremidades (ej. Debajo de la rodilla entre ambas extremidades) indicará una alta probabilidad de estenosis. Otras pruebas que se pueden usar para la evaluación vascular son la fotopletismografia, el oximetro transcutáneo, el velocímetro doppler laser y la ultrasonografía duplex.

El arteriograma es el estudio mas específico para determinar la localización y la gravedad de la oclusión. Esta se debe de usar en casos en que el paciente tenga una isquémia crónica con retraso de curación de lesiones o úlceras, gangrena. También se usará en pacientes en los que se intervendrá quirúrgicamente y cuya evaluación vascular demuestre estar comprometida. La angiografía determinará si el paciente es candidato a una reconstrucción arterial o a una amputación. Siempre debe incluir el pie aunque se demuestre que la oclusión se localiza en las arterias de la pierna; un error frecuente es no hacerlo ya que se puede maliterpretar como que las aa. Del pie estan ocluídas. Cuidado en usar arteriograma en pacientes con fallo renal. El hidratar al paciente antes del estudio puede prevenir complicaciones renales debido al tinte usado en el estudio. El fallo renal es reversible si ocurre, pero retrasaría la intervención de reconstrucción arterial. Otras complicaciones de este estudio que se deben de tomar en cuenta son los hematomas en la región de la a. Femoral común (el más frecuente), trombosis, embolias periféricas y alergia al material de contraste.

Prevención y Tratamiento

El control de los factores de riesgo es fundamental para la mejoría del paciente (el control de los niveles de insulina, el abandono del tabaco, el control de niveles de colesterol y triglicéridos). El educar al paciente sobre su enfermedad y hacerles comprender el riesgo que corren si no mantienen un control de la diabetes, visitas a otros profesionales de la salud como una dietista para hacerles un plan nutricional balanceado, el endocrinólogo para manejar sus niveles de insulina, el oftalmólogo para hacer el seguimiento de la retinopatía, visitas rutinarias al podólogo para el manejo de las extremidades y complicaciones relacionadas tambien son fundamentales. La aplicacion de calzado y tratamientos ortopodológicos se usan para reducir presiones en el pie y aliviar la deambulación deldiabético.

Desarrollar un programa de ejercicio basado en caminatas para mejorar la tolerancia del paciente a la deambulación y para mejorar la distribución sanguínea de la extremidad permitiendo a los pacientes con insuficiencia arterial el continuar siendo activos.

El tratamiento para lesiones isquémicas son iguales para los diabéticos que para los no diabéticos. Segun el "joslin diabetic foot center" el tratamiento se basa en la aplicación de antibioticos tópicos, desbridamiento de todo el tejido necrótico y vendaje húmedo/seco siendo la parte húmeda la que está en contacto con la lesión. El uso de antibióticos orales o intravenosos (en caso que el paciente este hospitalizado) se usarán cuando ocurra alguna infeccion.

Posibles indicaciones quirurgicas

  • Dolor nocturno
  • Dolor en reposo
  • Úlceras que no responden con tratamiento conservador infecciones gangrena

La ventaja que existe con la realización de bypass es que devuelve la presión arterial al pie y por lo tanto la perfusión necesaria para la curación de úlceras y/o infecciones. Antes de efectuar una amputación se deben considerar la revascularización arterial con injertos en bypass (un 30% de las recontrucciones arteriales usando injertos en bypass terminan en la a. Dorsalis pedis (4) dando como resultado una disminución de amputaciones del miembro inferior).

Conclusión

Los dos componentes patológicos de las enfermedades vascular periféricas,la macro y microangiopatía pueden traer consecuencias graves al paciente diabético. Esto, asociado a mal control de los factores de riesgo, aceleran la enfermedad. Un examen físico detallado del sistema vascular puede dar claves para diagnosticar la enfermedad de diabetes mellitus o para confirmar el avanzado estado de esta. También el uso de estudios vasculares no invasivos e invasivos nos ayudaran a confirmar estos hallazgos. El tratamiento de complicaciones como úlceras, infecciones, deformidades musculoesqueléticas y del control de la diabetes proporcionará al paciente una mejor calidad de vida conservardo ambas extremidades inferiores.

 
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